Prepara laborrenkontiĝo sekureca produktado trejnado
[Loko] : Prepara laborejo de farmacia fabriko
[Ekipaĵo] : miksmaŝino
[Sekvo]: Unu persono mortis
[Akcidento-procezo]: La difekto de la miksmaŝino estis riparita de elektristo. Samtempe, la miksmaŝino subite ekfunkciis kaj la elektristo ne staris en la sekureca linio. Rezulte, li estis dispremita ĝis morto de la alportujo de la miksmaŝino kaj mortis.
[Kaŭzoanalizo]: La elektristo ne havis sekurecan konscion dum riparado kaj neLokaŭtola ŝaltilo de la maŝino. Dum la maŝino estis riparata, iu alia subite ekfunkciigis la maŝinon, kio kaŭzis la akcidenton.
[Kontrolrimedoj]: Ŝlosu kaj etikedu la ŝaltilon de la ekipaĵo por energia izolado dum ekipaĵprizorgado.

[Loko] : Ampleksa laborejo de farmacia fabriko
[Ekipaĵo] : Svinga granulilo
[Sekvo]: La mano estis tondita, en kiu la tendena sulko de la mano estas malfacile reakirebla
[Akcidento-procezo]: Kiam la funkciigisto funkciigas la maŝinon, la maŝino havas malgrandan difekton, se la maŝino ne fermas por provi forigi la manon, la rezulto estas ke la mano estis tondita;
[Analizo de kaŭzoj]: Unue: laboristoj laboras malobee al la reguloj. Kaze de maŝina paneo, ili provas solvi la problemon sen haltigi la maŝinon, rezultante en mantranĉo:
[Kontrolrimedoj]: En la produktada procezo, kiam la maŝino funkcias post paneo, ni ĉiam pensas, ke se ni ne malŝaltas ĝin intence por rekte solvi la paneon, ignorante la sekurecan problemon, la funkciigisto kaj ĉiu ajn en la maŝina operacio ne uzas siajn manojn por ĝustigi, devas malŝalti la potencon por ĝustigi.
Afiŝtempo: 9-a de aprilo 2022
