Preterlasante la lokaŭtoprocezon, ununura eraro kondukis al neriparebla tragedio

Preterlasante la ŝlosprocezon, ununura eraro kaŭzis neriparebla tragedio.
Je la 26-a de novembro 2025, je la 3:50a horo matene, aŭtomata stampada produktadlinio de 1 300 tunoj en la entrepreno spertis blokan difekton. Riparisto Jiang eniris la ekipaĵon por purigi kaj sencimigi la ŝimojn. Laŭ la naciaj produktadregularoj pri sekureco kaj la interna sekurecsistemo de la entrepreno, ekipaĵoprizorgado devas plene sekvi la LOTO-ŝlosadon kaj etikedadan procezon: interrompi la ĉefan elektroprovizon, malkonekti la energifonton, pendigi avertajn etikedojn, instali personajn sekurecŝlosojn fare de la funkciigisto, maligi la restan premon de la ekipaĵo, kaj poste fari riparlaborojn.
Tamen, la surlokaj teammembroj ĝenerale havis bonŝancan pensmanieron, nur premante la surlokan krizhaltigan butonon, sen malŝalti la ĉefan elektroprovizon, ŝlosi, pendigi avertan ŝildon pri prizorgado, kaj ne uzante iujn ajn sekurecajn serurojn de LOTO, plilongigajn serurhokojn aŭ ilojn de la administrada ŝlosstacio. La prizorgado daŭris unu horon, je la 4:45 a.m., la produktadlinia kontrolisto Zhou restarigis la ĉefan krizhaltigan ŝaltilon kaj vorte informis la funkciigiston provizore ne startigi la ekipaĵon. Pro la laŭta bruo de la laboreja maŝinaro kaj la malhelpo de surloka komunikado, la funkciigisto erare taksis, ke la prizorgado estis finita kaj rekte fermis la sekurecan pordon de la ekipaĵo kaj startigis la stampadan produktadlinion.
Tiutempe, Jiang ankoraŭ estis en la muldila operacia areo de la maŝinilo. La ekipaĵo tuj fermis la muldilon, kreante grandegan preman forton. La riparistoj ne havis tempon evakuiĝi kaj suferis severan mekanikan kunpremon surloke. Post 120 savistoj surloke, oni konfirmis, ke ili mortis malgraŭ la klopodoj.
Profunda analizo: Kvar gravaj LOTO-administradaj kaŝpasejoj kune, la sekureca defendlinio tute perdiĝis.
La enketa teamo faris surlokajn esplorojn, monitoris videofilmaĵojn, kaj pridemandis personaron, ordigante plurajn nivelojn de malobservoj en la akcidento, ĉio indikante la sisteman fiaskon de la LOTO-ŝlosado-etikeda sistemo de la entrepreno.
Mankis la sekureca konscio de dungitoj, kaj ili kutime preterlasis la kernajn paŝojn de LOTO.
La teamo longe formis la malobean kutimon "nur premi la krizhaltigan butonon, neniu LOTO-etikedado". La riparistoj ĝenerale kredis, ke provizora forigo de la difekto ne postulas la maloportunan ŝlosprocezon kaj ne sciis, ke la krizhaltiga ŝaltilo nur provizore ĉesigas la elektroprovizon, la ĉefa cirkvito ankoraŭ estas ŝaltita, kaj ekzistas risko de hazarda ekfunkciigo; la laborejo ne starigis normigitan Administradan Ŝlosstacion (centralizitan ŝlosan administran stacion), sekurecajn ŝrankojn, plurpersonajn plilongigajn ŝloshokojn, kaj avertaj etikedoj estas hazarde amasigitaj, kio malkomfortigas la aliron por dungitoj kaj plue kuraĝigas la malobeon de operacio.
La LOTO-administrada sistemo de la entrepreno estis efektivigita sur papero.
La entrepreno havis skribajn procedurojn por funkciigado de energia izolado, sed ĝi ne dividis la ekskluzivajn ŝlospunktojn por ĉiu ekipaĵo, ne provizis sufiĉe da kongruaj LOTO-iloj kiel plilongigaj serurohokoj, ŝaltilseruroj kaj valvseruroj por stampiloj; ne ekzistis fiksa serurostokejo, la nombro da sekurecseruroj estis nesufiĉa, kaj ne ekzistis interŝlosanta plilongiga serurohoko kiam pluraj homoj faris prizorgadon, nekapable atingi unu-personan-unu-seruron kaj artikan ŝlosadon.
Sekureca trejnado kaj surloka superrigardo tute forestis.
La speciala LOTO-trejnado por novaj kaj malnovaj dungitoj estis nur formalaĵo, sen fakta praktiko de haltigo - izolado - ŝlosado - kontrolado de la elektra cirkvito. Dum la nokta ŝipanaro, neniu plentempa sekureca kontrolisto estis aranĝita, ne ekzistis unuigita mekanismo por konfirmi la prizorgadon inter la teamoj, kaj nur vorta transdono de operaciaj informoj estis uzata, kio emas al informaj devioj.
Ĉiutagaj sekurecaj inspektoj ne kontrolis la riskojn de LOTO-malobservo.
La sekureca inspektado de la laborejo nur fokusiĝis al la ekipaĵkapacito kaj neniam kontrolis la efektivigon de ŝlositaj riparoperacioj. Por gravaj malobservoj, kiel longdaŭra nesekurigita riparprizorgado kaj preteriro de sekurecprotektoj, ili ne estis haltigitaj aŭ taksitaj, kaj laŭlonge de la tempo, grava sekureca blinda makulo formiĝis.