La riparisto-skipestro, alia riparisto-dungito, kaj du laboristoj laboris pri la renoviga projekto, sed dum la okazaĵo nur unu laboristo estis en la ĉambro kun la viktimo. La kolego kuris eksteren de la muelĉambro kaj kriis por helpo. Li ne sciis la lokon de la ŝaltilo por ŝalti kaj malŝalti la borileton. Ĝi estis sur la muro proksimume 0,6 m de la borileto, ĉirkaŭ 2,1 m super la planko, kaj ĝi estis en la supren aŭ "ŝaltita" pozicio. Alia laboristo tuj ekster la muelĉambro respondis, venis en la ĉambron kaj malŝaltis la murŝaltilon por la borileto. Unu dungito raportis, ke la ŝaltilo de la borileto estis uzata antaŭ longe, indikante, ke la mura ŝaltilo eble normale ne estis uzata por ŝalti kaj malŝalti la borileton.
La riparisto ŝlosis la ĉefan ŝaltilon dum la malmuntado de la supra ekipaĵo, ĉar la dungitoj laborus super la borilo. Ŝajne aliaj implikitaj laboristoj ne aplikis apartajn, aldonajn serurojn. La skipestro forlasis la muelĉambron por labori pri alia projekto en malsama areo de la fabriko kiam la malmuntado finiĝis kaj post instrukciado de la laboristoj purigi metalajn derompaĵojn. Elirante, li forigis sian seruron kaj aktivigis la ĉefan ŝaltilon por la cirkvito servanta la borilon, kiu situis en apuda ĉambro. La skipestro ne atendis, ke iu ajn estus en aŭ proksime de la borilo, sed ne povis vidi la borilon aŭ observi laboristojn en la muelĉambro kiam li forigis sian seruron. Se malofte uzata, la mura ŝaltilo de la borilo restus en la "ŝaltita" pozicio, klarigante kial la borilo ekfunkciis kiam la...lokaŭtoestis forigita kaj la ŝaltilo fermita.
Ne estas klare kiel la viktimo atingis la lokon laŭlonge de la borilo, kie li estis implikita. Plej verŝajne li piediris aŭ grimpis supren laŭ ĝia deklivo serĉante la riglilon kaj aliajn metalajn derompaĵojn. Dum la okazaĵo ne estis ŝtupetaro en la areo. La borilo estis granda kaj rapide tiris liajn krurojn supren, implikante kaj traŭmate distranĉante ilin ambaŭ ĉe la mezo de la femuro.
La okazaĵo okazis je proksimume la 15a horo. Urĝaj medicinaj servoj estis vokitaj kaj alvenis ene de 10 minutoj post la okazaĵo, nur 5 minutojn post ricevo de la voko. La viktimo estis veka kaj konscia pri sia ĉirkaŭaĵo. Paramedikoj metis lin sub oksigenon kaj komencis intravejnan linion, la viktimo rapide perdis konscion, ĉesis spiri kaj fariĝis senpulsa. Li estis deklarita mortinta ĉe la loko 45 minutojn post la okazaĵo.
Mortokaŭzo
La nekropsio priskribis la mortokaŭzon kiel "hemoragian ŝokon pro traŭmata amputo de la kruroj".
Rekomendoj/Diskuto
Rekomendo n-ro 1: Ekipaĵolokaŭto/etikedadoproceduroj devas esti plene efektivigitaj, inkluzive de kontrolado de la laborareo por certigi, ke ĉiuj dungitoj estas sekure poziciigitaj aŭ forigitaj antaŭ ol forigi ilin.lokaŭtokaj sciigante dungitojn, ke ŝlosaparatoj estis forigitaj de energifontoj.
Afiŝtempo: Dec-03-2022
