La funkciserva skipestro, alia funkciserva dungito, kaj du laboristoj laboris pri la restruktura projekto sed dum la okazaĵo nur unu laboristo estis en la ĉambro kun la viktimo.La kunlaboranto kuris ekster la bildĉambro kaj kriis por helpo.Li ne sciis la lokon por la ŝaltilo/malŝaltilo.Ĝi estis sur la muro ĉirkaŭ 2 ft (0.6 m) de la auglaŭgilo, proksimume 7 ft (2.1 m) super la planko, kaj ĝi estis en la supren aŭ "sur" pozicio.Alia laboristo tuj ekster la bildĉambro respondis, venis en la ĉambron kaj malŝaltis la murŝaltilon por la trolo.Unu dungito raportis, ke la aŭgŝaltilo estis uzita antaŭ longe, indikante ke la murŝaltilo eble normale ne estis uzita por malŝalti kaj ŝalti la aŭgilon.
La funkciserva skipestro ŝlosis la ĉefrompilkontrolon dum la malmuntado de la supra ekipaĵo ĉar la dungitoj estus laborantaj super la skurĝilo.Aliaj implikitaj laboristoj ŝajne ne aplikis apartajn, kromajn serurojn.La skipestro forlasis la bildĉambron por labori pri alia projekto en malsama areo de la planto kiam la malmuntado estis kompletigita kaj post instrukciado de la laboristoj purigi metalrubaĵojn.Dum lia eliro li forigis sian seruron kaj aktivigis la ĉefrompilon por la cirkvito servanta la aŭglon, kiu troviĝis en apuda ĉambro.La skipestro ne atendis, ke iu ajn estos en aŭ proksime de la aŭglo sed ne povis vidi la aŭglon aŭ observi laboristojn en la redakcia ĉambro kiam li forigis sian seruron.Se malofte uzite, la aŭgmuro ŝaltilo estus lasita en la "ŝaltita" pozicio klarigante kial la auger komenciĝis kiam lalokaŭtoestis forigita kaj ŝaltilo fermita.
Estas ne klare kiel la viktimo alvenis al la loko laŭ la auger kie li estis implikita.Plej verŝajne li marŝis aŭ grimpis laŭ ĝia deklivo serĉante la riglilon kaj aliajn metalrubaĵojn.Ekzistis neniu ŝtupetaro en la areo dum la okazaĵo.La aŭgilo estis granda kaj rapide tiris siajn krurojn supren, implikante kaj traŭmate distranĉante ilin ambaŭ meze de la femuro.
La okazaĵo okazis je proksimume 3:00 p.m.Krizmedicinaj servoj estis vokitaj kaj alvenis ene de 10 minutoj de la okazaĵo, nur 5 minutojn post ricevado de la voko.La viktimo estis veka kaj konscia pri sia ĉirkaŭaĵo.Sukuristoj metis lin sur oksigenon kaj iniciatis intravejnan linion, la viktimo rapide perdis konscion, ĉesis spiri kaj iĝis senpulso.Li estis deklarita morta ĉe la sceno 45 minutojn post la okazaĵo.
Kaŭzo de Morto
La nekropsio priskribis la mortokaŭzon kiel "hemoragia ŝoko pro traŭmata amputo de la gamboj".
Rekomendoj/Diskuto
Rekomendo #1: Ekipaĵolockout/ tagoutproceduroj devas esti plene efektivigitaj, inkluzive de kontrolado de la laborareo por certigi, ke ĉiuj dungitoj estis sekure poziciigitaj aŭ forigitaj antaŭ ol forigi.lokaŭtokaj sciigi dungitojn, ke ŝlosaparatoj estis forigitaj de energifontoj.
Afiŝtempo: Dec-03-2022