Kaza studo 1:
Dungitoj faris riparojn sur 8-ft-diametra dukto kiu portis varman petrolon.Ili konvene ŝlosis kaj etikedis pumpstaciojn, duktovalvojn kaj la regejon antaŭ komenci riparojn.Kiam la laboro estis finita kaj inspektis ĉionlockout / tagoutsekurigiloj estis forigitaj kaj ĉiuj elementoj estis resenditaj al sia funkcia stato.Ĉe tiu punkto, kontrolĉambropersonaro estis alarmita ke la laboro estis kompletigita kaj ili estis postulataj komenci la sistemon 5 horojn pli frue ol estis planita.
Du kontrolistoj ne konsciaj pri la frua ekfunkciigo decidis mem inspekti la riparojn.Ili estis postulataj por piediri ene de la pipo kun lumoj por elfari la inspektadon.Ili faris neniunlockout / tagoutproceduroj por la inspekta procezo.Ili ankaŭ neglektis informi kontrolĉambropersonaron pri sia lastminuta decido inspekti.Ĉar la kontrolĉambrofunkciigistoj komencis la sistemon kiel instrukciite, petrolo komencis flui tra la pipo mortigante la du inspektistojn.
Afiŝtempo: Sep-30-2022